Отзывы про методы кодирования от алкоголизма

Ишемический шок

24.02.2015, 02:13
Автор: Scanfer
Просмотров: 336
Комментариев: 10


КЛИНИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ШОКОВ
Воробьев К.П., , Луганск, областная клиническая больница.

Фундаментальные биологические науки создают новое знание для медицинской практики. К настоящему времени накоплено достаточно знаний и эмпирических фактов для создания клинической концепции ишемических шоков (ИШ). Анестезиологи декларируют, что их специальность основана на патологической физиологии. Именно это обязывает анестезиолога обобщать данные фундаментальных биологических наук в виде клинических концепций.

Понятие "Ишемический шок"

Под шоком подразумевается особый вид экстремального состояния в результате воздействия сверхсильного патогенного раздражителя [1, с.294]. Исходя из этого патофизиологического определения, к шокам можно отнести десятки различных состояний с самыми разнообразными причинами и механизмами патогенеза.

Какие же системные механизмы объединяют различные шоки?

Главным общим механизмом различных шоков является двухфазность патологического процесса: вначале распространенное возбуждение нейронов, затем угнетение (эректильная и торпидная фаза). Нарушения кровообращения наступают вторично, в результате изменения обратной афферентации (повреждение афферентных рецепторов органа мишени).

Насколько нам известно, патофизиологическую концепцию ИШ впервые предложила Марианна Владимировна Биленко в своей замечательной монографии: "Ишемические и реперфузионные повреждения органов". В свое время в этой книге были наиболее полно описаны механизмы реперфузионных повреждений органов и тканей, но вот уже более тринадцати лет эта монография является, с моей точки зрения, лучшим руководством для анестезиолога-барофизиолога, потому что наиболее полно описывает патогенез оксидантного стресса.

Необходимо отметить, что М.В.Биленко весьма сдержанно относится к ГБО, как методу лечения ИШ [2, с.203], но для анестезиолога-барофизиолога важнее не это частное мнение, а огромный фактологический материал по изучению патогенеза ИШ, который позволяет интерпретировать многие клинические факты.

К ИШ относятся состояния, возникающие после реперфузии длительно ишемизированного массивного органа, группы органов, всего организма [2, С.207].

ИШ является патофизиологической категорией, которая пока не получила удовлетворительных проекций в клинику, продолжает активно изучаться как биологами, так и медиками. Несмотря на огромный научный интерес исследователей к данной проблеме, до сих пор очень мало работ обобщающего характера, исходя из которых, можно создать клиническую концепцию ИШ.

Предпосылки для создания новой концепции ИШ

Клиницисты давно обратили внимание на фазность постреанимационного процесса [3], который, безусловно, является классической моделью ИШ с повреждением головного мозга. Патофизиологи показали, что при различных ИШ изменения гемодинамики в постишемическом периоде носят принципиально однотипный характер и имеют отчетливую фазность [2, С.32]. Такая фазность определяет клиническую картину различных стадий ИШ и, соответствующую этим стадиям, тактику лечения. То есть каждая фаза ИШ это отдельный синдром, лечение которого строго специфично.

Напомню, что М.В.Биленко относит к ИШ:

  • "турникетный" шок,
  • синдром сдавления конечностей или части тела,
  • состояния после реваскуляризации конечностей после тромбоза или эмболии магистральной артерии,
  • синдром реплантации конечности,
  • холодовой шок,
  • геморрагический (гиповолемический) шок,
  • постреанимационную болезнь,
  • интестинальный и мезентериальный шок при нарушении кровообращения кишечника,
  • кардиогенный шок,
  • цереброваскулярный шок и др.

То есть, подавляющее большинство пациентов отделений интенсивной терапии - это синдромы ИШ. Поэтому, вполне понятен соблазн определить общие для всех ИШ стратегические правила лечения.
Все, что будет написано далее, является попыткой создания клинической концепции ИШ.

Методы изучения модели ИШ

Моделирование является универсальным путем познания. Мы создаем модели на каждом шагу, когда пытаемся определить главные особенности какого либо объекта. При моделировании исследователь выделяет наиболее важные характеристики изучаемого объекта и проводит их анализ. Фундаментальные исследования кислородного статуса в норме и при патологии составляют содержательное описание нашей модели ИШ.

Анализ моделей ИШ с позиций новых физиологических данных является первым методическим приемом моделирования. Эти данные кратко обозначены в разделе "ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГБО С ПОЗИЦИЙ НОВЫХ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ".

Вторым методологическим приемом изучения моделей ИШ является эмпирическая интерпретация новой модели, то есть проверка правильности модельного представления об объекте путем сопоставления новой модели с реальными экспериментальными и клиническими данными. Новая модель должна удовлетворительно объяснять любое достоверное знание.

Основные положения новой клинической модели ИШ

Патофизиологи относят ИШ к экстремальным состояниям [1, 294]. Наш анализ категорий функциональных состояний с позиций существующих патофизиологических парадигм показывает, что между экстремальным и терминальным состояниями существуют качественные различия [4].

Мы выделяем четыре стадии ИШ

- стадию "терапевтического окна",
- острый период, который разделяется на раннюю и позднюю стадии и период восстановления.

Патогенез первых двух стадий ИШ описывается как "синдром реперфузии", или "кислородный парадокс" [5]. Именно первые две стадии, когда еще не сформировались повреждения афферентных рецепторов можно отнести к экстремальным состояниям.

В поздней стадии острого периода ИШ, при выраженных повреждениях клеточных мембран может существенно нарушится обратная афферентация (см. физиологическую модель) и в этом случае развивается выраженная дисрегуляция, которая при нарастающих структурных повреждениях характеризует органную дисфункцию и терминальное состояние.

Эти рассуждения о категориях функциональных состояний имеют решающее значение в определении стратегии лечения не только методом ГБО, но и при определении общей стратегии коррекции и управления кислородным гомеостазом.

Понятие терапевтического окна часто связывается с определенным периодом, на протяжении которого будет эффективна выбранная терапия.

Применительно к ИШ мы определяем терапевтическое окно, как период обратимого повреждения клеток ишемизированных тканей, который характеризуется выраженным уровнем лактатацидоза вследствие кислородной задолженности при сохранности мембранных структур клеток [6].

Абстрактная клиническая модель ИШ описывается следующим образом. В первой, ишемической фазе в тканях происходят нарушение функций органел клеток вследствие энергетической недостаточности, создаются условия для активации перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Во второй, реперфузионной фазе, благодаря увеличению доставки кислорода происходит активация ПОЛ в поврежденных клетках, но и ликвидация кислородной задолженности в клетках с сохраненной структурой биомембран.

В первый период реперфузии мы делаем допущение, что в нашей модели еще не произошли необратимые повреждения мембран клеточных структур. Для периода терапевтического окна характерен гипердинамиченский тип кровообращения. Сама природа стремится создать относительную гипероксию для ликвидации кислородной задолженности. Длительность терапевтического окна зависит от различных факторов: длительности и степени ишемии, особенностей метаболизма ишемизированной ткани, предшествующего функционального состояния организма и пр. Этот период ИШ является абсолютным показанием для проведения ГБО.

Восстановление гемодинамики приводит к вымыванию недоокисленных продуктов и различных перекисей из ишемизированных тканей. Кислородная задолженность еще не ликивдирована, но для организма доминантой является сохранение структуры клеток, чем энергетическая депривация. Поэтому организм начинает активно защищаться от дальнейшей активации ПОЛ в ишемизированной ткани. В этот период развивается так называемый синдром no-reflow. Этот синдром заключается в уменьшении локального кровотока в ишемизированной ткани, который по данным М.В.Биленко носит, преимущественно, функциональный характер [2,c.33]. Механизм этого синдрома не нашел удовлетворительного объяснения.
При рассмотрении наших моделей ИШ и функциональной системы антигипероксической защиты (см. раздел физиологии) синдром no-reflow является защитной реакцией организма при недостаточности клеточного (структурного) звена антигипероксической защиты. То есть, эмпирический факт, который получен в фундаментальных исследованиях, объясняется нашей новой моделью.

Синдром no-reflow является началом ранней стадии острого периода ИШ. Для этого периода характерно развитие синдрома оксидантного повреждения ишемизированной ткани. В ранней стадии острого периода ИШ значительное увеличение кислородной емкости крови во время ГБО создает дополнительную нагрузку на механизмы гемодинамической ауторегуляции ишемизированной ткани. Срыв этих механизмов приводит к усилению свободнорадикального кислородного повреждения тканей, системным нарушениям и органной дисфункции. Поэтому применение ГБО в этот период ИШ является проблематичным, а эффект лечебной гипероксии зависит от дозы ГБО.

В следующией поздней стадии острого периода произошло необратимое повреждение части клеток и восстановление аэробного обмена в других ишемизированных клетках. Главной доминантой является защита организма от свободнорадикальных кислородзависимых цепных реакций, распада поврежденных клеток и выброса продуктов ПОЛ в системный кровоток. В этот период необходимо поддерживать механизмы ауторегуляции ишемизированной ткани и в случае тяжелой ишемии защищать ткань от гипероксии. При обширных ИШ и срыве механизмов ауторегуляции организм переходит в терминальное состояние. Применение ГБО в этот период, чаще всего, вызывает ухудшение функционального состояния организма, приводит к срыву механизмов ауторегуляции и нарастанию органной дисфункции.

В востановительной стадии ИШ ишемизированная ткань характеризуется низким тканевым pO2, напряжением гемодинамического и истощением структурного звеньев антиоксидантной защиты. Увеличение доставки кислорода вызывает умеренную активацию перекисных процессов и стимуляцию структурного звена антиоксидантной защиты. После второго - третьего сеансов ГБО увеличивается концентрация супероксиддисмутазы и других ферментов антиоксидантной защиты. Это установленный факт. Клетка становится устойчивой к более высоким уровням pO2, уменьшается прекапиллярный спазм, увеличивается оксигенация ткани и, соответственно, выработка макроэргов. Все это улучшает функциональное состояние ранее ишемизированной ткани.

Ключевые позиции модели ИШ изображены на рис.1


Рис.1. Схемное представление абстрактной модели ИШ.
Клинические следствия

Представленная модель ИШ является основой для создания клинической концепции ИШ. Эта концепция будет моделью более высокого порядка, которая с учетом типовых клинических ситуаций позволит разработать стратегические правила лечения различных ИШ.

В данной публикации лишь обозначены основные методологические направления создания моделей ИШ. Тем не менее, это позволяет выработать ряд правил лечения ИШ. При определении стратегии применения ГБО они сводятся к следующему:

  1. В период терапевтического окна гипероксия обладает лечебным эффектом.
  2. Длительность терапевтического окна зависит от степени ишемии и особенностей метаболизма ишемизированной ткани. Ряд фундаментальных исследований и результаты эмпирического применения ГБО при ИШ позволяют определить ориентировочные пределы терапевтического окна для различных ИШ.
  3. Существуют клинические маркеры окончания терапевтического окна в виде снижения локального или системного кровотока. При использовании ГБО в ранней стадии острого периода ИШ следует тщательно контролировать реакции организма на гипероксию, применять низкие дозы ГБО.
  4. В поздней стадии острого периода ИШ применение ГБО нецелесообразно.
  5. В восстановительной стадии ИШ дозированное применение ГБО восстанавливает функциональное состояние ишемизированной ткани.

Главное клиническое следствие новой модели ИШ - это дифференцированный подход к лечению различных ишемических нарушений. Так же как физиологическая модель получила свое развитие в клинической модели ИШ, последняя является основой при рассмотрении нами (в будущих разделах) механизмов действия ГБО, стратегических принципов применения ГБО, новой классификации показаний к ГБО.
Данная концепция может объяснить утверждения некоторых авторов, в том числе и М.В.Биленко, о патогенности ГБО при ишемических нарушениях.

Несмотря на то, что большинство специалистов декларируют раннее применение ГБО, чаще всего применение оксигенобаротерапии начинают после периода терапевтического окна. Например, при инфаркте миокарда терапевтическое окно составляет 30-60 минут. При самой лучшей организации медицинской помощи практически невозможно провести ГБО в первый час после возникновения инфаркта миокарда. Поэтому попытки доказать эффективность ГБО при этом заболевании в клинике не увенчались успехом, при этом в лабораторных условиях на животных показана эффективность ГБО в первые 30 минут после коронарной окклюзии. Аналогичным образом обстоит вопрос с лечением ишемий головного мозга без нарушения сосудистой проходимости.

Терапевтическое окно для ишемии мозга составляет 3-12 часов. Зачастую таких больных начинают лечить методом ГБО на вторые третьи сутки (поздняя стадия острого периода ИШ), когда повышается вероятность патогенных эффектов лечебной гипероксии. Лечения краш-синдрома, напротив эффективно в течение первых двое - трое суток и позже, что очевидно связано с особенностями метаболизма мышц.
Основные положения данного раздела опубликованы в журнале Украинской ассоциации анестезиологов [6, 7].

Уровень достоверности нового знания

Каждое знание претендует на определенный уровень достоверности. Вышепредставленная модель является гипотетическим знанием, которое основано на физиологической модели, удовлетворительно объясняет многие известные факты нарушений кислородного гомеостаза и носит системный характер. До тех пор, пока знание удовлетворительно объясняет известные факты, оно может претендовать на уровень парадигмы.
Если это не так, покажите конфликт этой новой парадигмы с каким либо фактом, а еще лучше предложите альтернативное знание.
В любом случае нам нужна рабочая гипотеза для повседневной научной и практической деятельности.

Литература

1. Литвицкий Н.И., Лосев Н.И., Войнов В.А. и др. Патофизиология.- М.:Медицина, 1995.- 752с.
2. Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.- М.: Медицина, 1989.- 368с.
3. Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С., Постреанимационная болезнь.-М.:Медицина, 1979.- 384с.
4. Воробьев К.П. Клинико-физиологический анализ категорий функционального состояния организма и интенсивная терапия //Вестник интенсивной терапии.- 2001.- № 2.- С.3-8.
5. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.- М.: Медицина, 1984.- 386с.
6. Воробьев К.П. Концепция интенсивной терапии методом гипербарической оксигенации при экстремальных состояниях //Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.- 2000.- №2.- С.30-39.
7. Воробьев К.П. Стратегия и тактика гипербарической оксигенации при экстремальных состояниях. Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.- 2001.- №1.- С.58-69
.

 

© Design by "Открытый контур"

Источник: http://okontur.narod.ru/art/gbo/gbo9.html