Болит подошва ступни причина

Анестезия у больных с легочной гипертензией

05.03.2015, 02:58
Автор: Spirito
Просмотров: 2026
Комментариев: 11

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Ожирение и анестезия

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

В мире распространенность ожирения существенно возросла за последние несколько десятилетий. Экономические, технологические и стиль жизни перемены создали изобилие дешевой, калорийный питание в сочетании с пониженным требует физической активности. Данные по оценке риска беременности системы мониторинга (колясок) показало, что распространенность до беременности, ожирения, увеличилось на 69% по сравнению с 10-летнего периода, с 13% в 1993-1994 годах до 22% в 2002-2003 годах (1). В этом докладе, материнской ожирения возросла во всех возрастных категориях; раса, образование, курение, Специальный Справочная питания Программа для женщин, младенцев и детей, зачисление и паритета. Институт медицины и Национальный сердца, легких и крови Институт Национальных институтов здравоохранения созданы руководящие принципы для здоровых диапазонов веса в период беременности. Колясок данные показали, что только 1 из 3 женщин веса в соответствии с рекомендациями. Ожирение является одним из условий чрезмерного жира с негативными последствия для здоровья, в том числе повышенного риска гипертонии, ишемической болезни сердца, hyperlipidemia, сахарный диабет, болезни желчного пузыря, дегенеративные заболевания совместный, обструктивного апноэ сна (OSA), а также психологическим и социально-экономического ущерба. Дочери ожирением женщины сами могут быть подвержены и ожирение становятся все более широкими возможностями для потомков, которые разделяют эту уязвимость.

Цель этого документа заключается в том, чтобы пересмотреть патофизиология ожирения и проблем, которые она создает для акушерского наркоза. Число случаев материнской ожирением и сопутствующими comorbid условий (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания), продолжает расти угрожающими темпами, при крупных государственных медицинских последствий. Ожирением пациентов следует консультирование перед труда, консультируя их, какие осложнения intrapartum предвидеть. Это также включает в себя консультации наркоз, особенно для оценки дыхательных путей.

Определения Ожирение:

Наиболее часто используемые измерения для определения ожирения является индекс массы тела (ИМТ), который относится к отдельным вес в килограммах разделить на квадрат его роста в метрах. Ожирение определяется как аномально высокий процент от массы тела, как жир, и как ИМТ больше или равен 30 кг / м 2. Экстрим Ожирение определяется как ИМТ больше или равен 40 кг / м 2.Super патологическим ожирением, когда ИМТ больше 55 кг / м 2.Избыточным означает как увеличение массы тела выше стандарта, связанных с высоты, когда ИМТ между 25 и 30 кг / м 2.идеальной массы тела (IBW) является вес, связанных с самой низкой смертности для данной высоте, и гендерным вопросам и могут быть оценены с помощью Брока индекс: IBW (кг) = Рост (см) - X, где Х 100 для взрослых мужчин и 105 для взрослых женщин. Важно отметить, что ИМТ может быть обманчивым. Например, вес подъемники и профессиональные спортсмены, как правило, имеют высокий ИМТ, поскольку они имеют высокую мышечную массу, не превышающих жира. Эти люди не подвергаются риску метаболических проблем со здоровьем, потому что медико-санитарных последствий ожирения из избыточных жировых тканях, а не размер своего тела. Несмотря на свои ограничения, ИМТ-прежнему используется сегодня, потому что оно легко рассчитывается и является лучшим инструментом, имеющимся в широкой основе политики в области здравоохранения перспективе (2).

Тело окружности индексов, таких, как окружность талии, талии к высоте, и по пояс в хип соотношение можно определить структуру ожирения (например, мужской ожирение), и сильно коррелирует со смертностью и риском развития ожирения, связанных с болезнями. В андроид (центральный) ожирения, жировая ткань расположена в основном в верхней части тела (стволовых распределения) и связанных с увеличением потребления кислорода и увеличение случаев сердечно-сосудистых заболеваний. В gynecoid (периферийный) ожирения, жировая ткань находится преимущественно в бедер, ягодиц и бедер. Этот жир является менее активным metabolically поэтому менее тесно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Внутривосточнотиморского брюшной жир особенно связанных с риском сердечно-сосудистых и дисфункция левого желудочка. Длина окружности талии сильно коррелирует с брюшным жиром и является независимым предиктором риска заболевания. А окружность талии превышает 102 см (40 дюймов) у мужчин и 89 см (35 дюймов) у женщин указывает на повышенный риск избыточного веса и ожирения людей. А талии до хип соотношение> 0,9 у женщин и> 1,0 у мужчин связано с высоким риском заболеваемости и смертности, чем больше периферийных распределение жира (<0,75 у женщин и <0,85 у мужчин). Потеря веса уменьшает риск ожирения у мужчин подвергаются более высокому риску, чем женщины, для заданного уровня ожирения. Немедленные дооперационном потери веса не было доказано, perioperative снизить общую заболеваемость и смертность.

Патофизиология ожирения:

Дыхательной системы: накопление жира на животе и грудной клетке снижается грудной стенки и легкого выполнения. Снижение легких соблюдения частично объяснить увеличением объема крови, легочной из-за общего увеличения объема крови, поскольку все больше объемов, необходимых для обрызгивать дополнительного жира. Полицитемия от хронической гипоксемии способствует повышению общей сложности объем крови. Увеличение упругого сопротивления и снижение соблюдения грудной стенке дополнительно снижает общий дыхательных соблюдения хотя бездеятельный, что привело к мелкой и учащенное дыхание, повышение работы дыхания, и ограниченные возможности максимально ventilatory. Респираторная мышечная эффективность ниже нормы на лиц, страдающих ожирением. Снижение легочной соблюдение ведет к снижению функциональная остаточная емкость (FRC), имеющих жизненно важное значение потенциала (VC), и общей способности легких (TLC). Сокращение FRC является главным образом результатом сокращения объема резервов экспираторный (ERV), но отношения между СИС и закрытие мощностей (CC), объем которых в малых Airways приступить к завершению, это отрицательно сказывается. Остаточный объем и ГК являются неизменными. Сокращение FRC может привести к легочной объемах ниже CC в ходе нормального приливной вентиляции, что приводит к закрытию небольших воздуховод, вентиляция-перфузия несоответствие, справа налево маневровых и артериальной гипоксемии. Анестезия усугубляет эту ситуацию таким образом, чтобы до 50% сокращения FRC происходит в ожирением anesthetized пациента по сравнению с 20% в непроизводственной ожирением (3). Принудительный экспираторный объемом в одну секунду (FeV 1), и заставили жизненно емкость (FVC), как правило, в пределах нормы.

Сердечно-сосудистая система: Общий объем крови увеличивается на ожирение, но по объему к весу, он меньше, чем в других ожирением лица (50 мл / кг по сравнению с 70 мл / кг). Большая часть этого дополнительного объема распределяется жир органа. Почечная и внутренностный крови потоки увеличились. Сердечный выброс увеличивается с увеличением массы на целых 20 до 30 мл / кг избыточного жира из-дилятация желудочков и инсульта увеличивается в объеме. В результате увеличения левого желудочка стену стресс приводит к гипертрофии, уменьшение соблюдения, а также ухудшения наполнения левого желудочка (диастолическая дисфункция) с повышенными левого желудочка и диастолического давления и отек легких, но когда левого желудочка утолщение стены не может идти в ногу с дилатации, систолической дисфункции (ожирение кардиомиопатии) результаты с возможной неспособностью biventricular (4). Многие ожирением пациентов легкой до умеренной гипертонией с 3 - 4 мм Hg увеличение систолического и 2-х мм рт.ст. увеличение диастолического артериального давления на каждые 10 кг веса, накопленного. Normotensive ожирением пациентов сократилось системного сосудистого сопротивления (СВР), который поднимается с наступлением гипертонии. Их расширили объем крови приводит к увеличению сердечного выброса при меньшем СВР рассчитывается по тем же уровнем артериального давления.

Желудочно-кишечные системы: объем желудка и кислотность повышается, изменяются функции печени, обмена веществ и наркотиков отрицательно сказывается ожирения. Большинство постились morbidly ожирением пациентов, представив на выборные хирургия желудка имеют объемы более 25 мл жидкости и желудка рН менее 2,5 (общепринятых объем и рН свидетельствует о высокой степени риска для пневмонит должен регургитация и аспирация произойти). Особое морфологическими и биохимическими отклонениями в печени, которые связаны с ожирением включать жирных инфильтрации (высокая распространенность безалкогольные жирных заболевания печени), воспаление, координационные некроза и цирроза печени. Жирные проникновения отражает продолжительность скорее степенью ожирения. Аномальная функция печени тесты видели почти в одной трети пациентов, страдающих ожирением, у которых нет доказательств сопутствующих заболеваний печени, которые увеличились аланин аминотрансферазы (ALT) является наиболее часто видел. Потеря веса результаты в устойчивое повышение ферментов печени в прямой пропорции к степени снижение веса (5).

Почек и эндокринной системы: Нарушение толерантности к глюкозе в morbidly ожирением находит отражение в высокой распространенности тип сахарного диабета II в результате сопротивление периферических жировых тканей на инсулин. Ожирение связано с клубочковой гипер-фильтрации, как свидетельствует увеличение почечного плазмоток (ПФР) и увеличение темпов клубочковой фильтрации (GFR). Чрезмерное увеличение веса почек трубчатых резорбцию и снижает natriuresis посредством активации симпатической и rennin-ангиотензиновой системы, а также физические сжатия почки. При длительной ожирения, может быть потеря nephron функции, с дальнейшим ухудшением состояния natriuresis и дальнейшее повышение артериального давления. Ожирение, связанных с технологией Hyper-клубочковой фильтрации снижается после потери веса, которая снижает заболеваемость открытой glomerulopathy (6).

Авиагрузовая: Анатомо изменения ожирение, которые влияют на авиагрузовая включить ограничение передвижения в atlantoaxial совместных и шейного отдела позвоночника в верхней грудной и низкий шейки жира колодки; чрезмерного складками ткани в полости рта и глотки; короткой толстой шее; suprasternal, presternal и задней шейки матки жира, и очень толстые submental жира колодки. Все эти факторы способствуют потенциал трудно авиагрузовая управления. Даже при наличии этих анатомических и патологических изменений, масштабы ИМТ-видимому, не имеют большого влияния на сложность laryngoscopy. Такая трудность лучше коррелирует с повышением возраста, мужского пола, temperomandibular сустава (TMJ) патологии, Mallampati классы 3 и 4, история обструктивного апноэ сна (OSA), а аномальные верхних зубов (7).

Детерминанты Дозирующее для внутривенного наркотика в ожирением пациентов:

Объем центрального отсека, в которых наркотики впервые распространил остается неизменной в ожирением пациентов, но абсолютное тело водой и содержание мяса тела и жировой ткани масса увеличивается, влияющие липофильных и полярных распространения наркотиков. Объем распределения (V D) в ожирением пациентов, пострадавших в результате сокращения общего объема воды тела, увеличение общего объема жира, увеличение массы тела мяса (LBM), измененных протеинов обязательными, увеличился объем крови, увеличение сердечного выброса, увеличение концентрации в крови свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина и альфа-1-кислых гликопротеинов, липофильности от наркотиков, и organomegaly. Увеличение распространения наркотиков продлевает его ликвидации половины жизни, даже если очистка не изменилась или увеличилась.

Конкретные Внутривенный агентов (8):

НаркотикиДозированиеКомментарии
Propofol Индукция: IBW
Техническое обслуживание: TBW
Системная очистка и V D на стационарном хорошо коррелирует с TBW. Высокая склонность к избыточного жира и других хорошо perfused органы. Высокие печеночной экстракции и конъюгация касается TBW.
Thiopental TBW Увеличение V D. Увеличение объема крови, сердечный выброс, а мышечной массы. Увеличение абсолютного дозы. Длительный срок действия.
Midazolam TBW Центральная V D увеличивается в соответствии с массой тела. Увеличение абсолютного дозы. Длительное седативных препаратов, поскольку высокие дозы погрузке, необходимые для обеспечения надлежащего сывороточной концентрации.
Succinylcholine TBW Плазменная активность холинэстеразы увеличивается по отношению к массе тела. Увеличение абсолютного дозы.
Vecuronium IBW Восстановление может быть отложено, если предоставляется в соответствии с TBW вследствие увеличения объема и распределения нарушениями печени очистка.
Rocuronium IBW Более быстрое начало и большая продолжительность действия. Фармакокинетика и фармакодинамика не изменило в ожирением предметам.
Atracurium
Cisatracurium
TBW Абсолютная очистка, V D, а также ликвидацию половины жизни не изменится. Неизмененный дозы в расчете на единицу массы тела без пролонгации восстановления из-за ликвидацию независимого органа.
Фентанил
Sufentanil
TBW
Индукция: TBW
Техническое обслуживание: IBW
Увеличение V D и ликвидации половину времени, которое положительно коррелирует со степенью ожирения. Распространяет как широко превышает массы тела, как и в тканях мяса. Доза должна счет общей массы тела. Фентанилом дозирования основывается на полученных фармакокинетических массового коррелирует с лучшей очистки.
Ремифентанил IBW Системная очистка и V D исправить за килограмм TBW - значительно меньше, в ожирением. Фармакокинетика схожи в ожирением и не страдающих ожирением пациентов. Возраст и мяса массы тела должны быть рассмотрены для дозирования.

Идеальная масса тела (IBW); всего тела (TBW); Объем распределения (V D)

Предоперационное соображения:

Внимание следует сосредоточить внимание на вопросы, характерные для пациентов с ожирением, в том числе оценки деятельности кардио-респираторной системы и дыхательных путей. Предыдущий опыт анестезирующий чем подробно пациента и предыдущих отчетах анестезирующий являются полезными источниками информации. Ожирением пациентов должны быть оценены на системной гипертонии, легочной гипертензии, признаки права и / или неспособностью левого желудочка и ишемической болезни сердца. Признаки сердечной недостаточности, такие, как повышенная яремной венозного давления (НОФ), добавлены звуки сердца, легочное crackles, гепатомегалии, и периферической отека могут быть трудно обнаружить из-за маскировки на превышение ожирения. В ЭКГ может продемонстрировать признаки гипертрофии правого желудочка, такие, как высотных precordial R волн, право отклонения оси, и правого желудочка штамма. Чем выше давление легочной артерии более чувствительны на ЭКГ. Пациенты с bariatric хирургия может иметь долгосрочные метаболизма и питания аномалии. Общие недостатки включают витамин В12, железа, кальция и фолиевой кислоты. Витамин и недостаточного питания может привести к коллективной форме послеоперационных polyneuropathy, известный как острый postgastric сокращение хирургии (APGARS) невропатия, а поли-multisystem расстройства питания характеризуется затяжными послеоперационной рвоты, hyporeflexia и мышечная слабость. APGARS невропатии должно вызывать анестезиологи уделять пристальное внимание для дозирования и контроля за блокирование нервно агентов. Электролит коагуляции и указатели должны быть проверены до операции, в частности, в плохо совместимо или остро больных, поскольку хронический дефицит витамина K может привести к коагуляции аномалии. Администрация витамина K аналоговых или свежей плазмы могут быть необходимы.

Адвокат ожирением пациентов перед труда, консультируя их, какие осложнения intrapartum предвидеть. Это также включает в себя консультации наркоз, особенно для оценки авиа и предоперационный лекарства. Рассмотреть дополнительные имеющихся продуктов крови, большой операционный стол, дополнительный персонал, и хирургическое резервирования в случае необходимости. Недостаточно данных для целей определения наилучших хирургического разреза на кесарево сечение в ожирением беременным, так как это может зависеть от категории и типа (например, центральная) от ожирения. Если разрез находится выше panniculus adiposus, которые в разы выше, означает пупок, в очень ожирением женщины, недавно следователи оценили Mobious втягивающим ходе кесарева доставки ожирением gravidas в рандомизированном судебное разбирательство, которое выявило втягивающее было связано с ним никакой разницы в Время работы, но и улучшение визуализации хирург удовлетворение (9).

Предоперационная и профилактические препараты:

Пациент обычные лекарства должны быть продолжены до тех пор, пока время операции, возможно, за исключением инсулина и устные hypoglycemics. Антибиотиков профилактика имеет важное значение, поскольку с ростом случаев инфицирования раны в ожирением. Anxiolysis и профилактика против стремления пневмонит и тромбоза глубоких вен (ТГВ), должны быть рассмотрены на дооперационном оценки. Устные бензодиазепинов являются надежными для anxiolysis и седативных препаратов. Внутривенный midazolam может быть также титрованная в малых дозах для anxiolysis при непосредственной предоперационный период. Фармакологического вмешательства с H 2-рецепторов антагонисты, не частиц антациды или ингибиторами протонного насоса приведет к сокращению объема желудка, кислотность, или того и другого, тем самым сокращая риск и тяжесть стремление пневмонит. Morbid ожирение является важным независимым фактором риска внезапной смерти от острой легочной эмболии послеоперационном (ПЭ). Подкожное гепарина 5000 МЕ в ведении до операции и через каждые 8 до 12 часов до тех пор, пока пациент полностью мобильными снижает риск ТГВ. Окружность шеи была определена в качестве единственного крупнейшего предиктора проблемных интубации в morbidly ожирением пациентов. Вероятность проблемных интубации составляет примерно 5%, с 40-см окружность шеи по сравнению с 35% вероятностью на 60-см окружность шеи. А окружность шеи больше ассоциируется с мужчинами, более высокая оценка Mallampati, класс 3 мнения на laryngoscopy и ОСА.

Интраоперационная соображения:

Позиционирование: Специально разработанные таблицы или две очередные операционные столы могут быть необходимы для безопасной анестезии и операции в ожирением пациентов. Регулярный операционные столы имеют максимальный предел веса около 205 кг, но операционные столы, способные проведение до 455 кг, с небольшой дополнительный ширина с учетом дополнительных обхват, имеются. Электроприводом или моторные столы облегчения маневрирования на различные хирургические позиции. Рослый ожирением пациентов на операционном столе в сочетании с ковкого мешок фасоли помогает сохранить их от падения у операционного стола. Особое внимание следует уделить защите давление районы, поскольку давление язвы и невральных травм являются общими в этой группе. Плечевого сплетения и нижних конечностей нерва травмы часто. Бездеятельный позиционировании причин ухудшения ventilatory и низших полая вена и аортальной сжатия в ожирением пациентов. FRC и оксигенация снижены с бездеятельный дальнейшего позиционирования. Trendelenburg позиционирования, ухудшает FRC, и его следует избегать, если это возможно. Просто изменяя ожирением пациентов из сидел на бездеятельный позиция может привести к значительному увеличению потребления кислорода, сердечного выброса и легочной артерии давление. Руководитель деятельности в обратном Trendelenburg позиция обеспечивает безопасное апноэ длинный период индукции анестезии.

Мониторинг: инвазивный мониторинг артериального давления может быть указано на супер morbidly ожирением пациентов, для пациентов с сердечно-легочными заболеваниями, и для тех пациентов, которых неинвазивной манжета для измерения кровяного давления, возможно, не соответствует должным образом. Кровяное давление измерений может быть ложно повышенные если манжета слишком малы. Манжеты с резервуары, которые окружают как минимум 75% от верхней окружности руки, или, желательно, всю руку, должны быть использованы. Предплечье измерений со стандартной манжеты переоценить как систолического и диастолического давления в крови пациентов, страдающих ожирением. Центральный венозный и катетеров легочной артерии может быть использован у пациентов со значительным сердечно-либо заболевания у больных проходят обширные хирургии, где значительные сдвиги жидкости не предвидится. Центральный венозный катетеризации могут также потребоваться для внутривенного доступа, что может быть проблематичным в этом пациенту населения, хотя включение периферийных линий почти всегда достигают успеха (10).

Индукция, интубации и поддержания адекватных предсессионной оксигенация имеет жизненно важное значение для пациентов, страдающих ожирением, поскольку быстрых Desaturation после потери сознания вследствие увеличения потребления кислорода и уменьшением FRC. Применение позитивного давления вентиляции во время предварительного насыщения кислородом уменьшается ателектаз формирования и улучшает оксигенацию в morbidly ожирением пациентов. Четыре жизненно потенциала вдох со 100% кислорода в течение 30 секунд были предложены, как лучше, как правило, рекомендовал 3 минуты от 100% до оксигенация в ожирением пациентов. Изображение доз индукции агенты могут потребоваться ожирением пациентов, поскольку объем крови, мышечной массы и увеличения сердечного выброса линейно со степенью ожирения. Увеличение дозы succinylcholine необходимо из-за увеличения активности pseudocholinestrase. Если трудно интубацию Ожидается, просыпаются интубацию с использованием актуальных или региональной анестезией является разумным подходом. Во время проснуться интубацию, седативные препараты-гипнотический должно быть сведено к минимуму. Руководитель-повышенных laryngoscopy позиция является шагом после укладки. Это значительно повышает ожирением пациентов голова, верхняя часть тела и плечи выше грудь до такой степени, что воображаемая горизонтальная линия соединяет Sterna вырезки с внешним слухового прохода лучше улучшить laryngoscopy и интубации. Непрерывный приток краткосрочного действуя внутривенных агентов, таких, как propofol, или кого-либо из агентов inhalational или комбинации могут быть использованы для поддержания анестезии. Быстрое устранение и анальгетического свойства закиси азота сделать привлекательным выбором для обезболивания в ожирением пациентов, однако высокая потребность в кислороде в этом пациенту населения ограничивает его использование. Кратко действия опиоидов, при максимально низких дозах, в сочетании с низкой растворимостью ингаляционного анестетика, способствовать более быстрому появлению без увеличения опиоид, связанных с побочными эффектами. Избыток жировой ткани может скрывать периферической перфузии, в результате чего баланс жидкости с трудом поддаются оценке. Потеря крови, как правило, больше в ожирением, чем в не-ожирением за один и тот же тип операции.

Региональная анестезия:

Региональная метода является полезной альтернативой общим наркозом в morbidly ожирением пациентов, как это может помочь избежать возможных трудностей интубации. Он, однако, может быть технически сложно из-за невозможности определить обычные костистые ориентиров. В периферической нервных стимулятор с изотермическую иглы могут быть использованы. Центральный блок neuraxial проще в поясничную область, потому что линии в этом районе имеет тонкий слой жира, чем другие области позвоночника. Более длинные иглы, и положение сидя и другие полезные инструменты, которые облегчают индукции центральной neuraxial наркозом. Ультразвуковая и рентгеноскопия может быть использован для руководства иглу или непрерывной инфузии катетер в эпидурального пространства. Субарахноидальным блоки технически не так страшен черт, как эпидуральный блок, но высотой в субарахноидальным блок в ожирением пациентов могут быть непредсказуемы, поскольку оно может распространиться значительно выше в течение короткого времени, вызывая сердечно-сосудистой и дыхательной смущение. Непрерывное катетера в подправиле паутинообразный блок Поэтому представляется привлекательным выбором, который позволяет тщательного титрования местного анестетика для желаемого эффекта и уровня. Комбинированные эпидуральные и сбалансированный общий наркоз позволяет лучше титрования анестезирующий наркотиков, использование большей концентрации кислорода и оптимальные мышечной релаксации. Он также допускает продолжения послеоперационной анальгезии через тот же катетер использоваться для оказания хирургической анестезии, тем самым способствуя скорейшему после оперативной мобилизации.

Тучным женщинам, которые имеют историю кесарева доставки необходимо консультирование по поводу высокого риска неудачных вагинальных родов после кесарева (VABC) и, вероятно, необходимо повторить для кесарева доставки. Они также должны сообщать о повышенной опасности заражения в случае, VABC сбой. Morbidly женщин, страдающих ожирением (ИМТ> 35) имеют примерно на 50% больше шансов, требующие кесарева доставки, чем женщины нормального веса (12). Необходимость в кесаревом доставка расти с увеличением ИМТ, вероятно, из-за более высокого уровня материнской таза мягких тканей, что повышает риск, так dystocia и cephalopelvic диспропорция. Оно может быть целесообразным разместить начале эпидурального катетера в рабочий ожирением пациентов, так как они имеют больше шансов на размещение требуют несколько попыток, и кесарево сечение доставки.

После операции соображения:

Быстрое extubation снижает вероятность того, что morbidly ожирением пациентов, которые, возможно, лежащие сердечной болезни, станет вентилятора зависит. Пациент должен быть предпочтительно extubated в полуфинале лежачее положение, которое не имеет отрицательного воздействия на дыхание. Существует увеличение заболеваемости ателектаз в morbidly ожирением пациентов после общего наркоза, который сохраняется в послеоперационном периоде (11, 12). Таким образом, начало непрерывных положительных авиагрузовая давления (ПДСП) или раз в два уровня положительных авиагрузовая давлением (Bi-PAP) был выступала по борьбе с обструкцией дыхательных путей. Послеоперационная ПДСП не ведет к увеличению случаев крупных утечек анастомоза после обхода желудка, несмотря на теоретический риск. Пульс оксигемометрия и артериальное газов должны быть надлежащим образом контролироваться. Perioperative использования региональных анальгезия и анестезия снижает заболеваемость респираторными послеоперационных осложнений. Эпидуральная анальгезия в местные анестетики, опиоидные также является жизнеспособным эффективной формой анальгезии. Intrathecal опиоидными также является жизнеспособным вариантом. Возможной необходимости в сердечной реанимации следует развлекала во время анестезии для morbidly ожирением. Беспокойства оборудование и технические аспекты реанимации. Сжатия грудной клетки не могут быть эффективными и механического сжатия устройств может потребоваться. Максимально 400 джоулей энергии на регулярных дефибрилляторы достаточно для morbidly ожирением, потому что их грудной стенки, как правило, не очень толстый, но выше transthoracic импедансной от жира мая обязать несколько попыток. Tracheostomy и чрескожной cricothyrotomy больших затрат времени и технически сложно вариантов в таких чрезвычайных ситуациях. Fiberoptic или ретроградная интубация проволока может быть быстрее альтернатив в условиях отсутствия или плохой вентиляции с supraglottic устройств.

Поиск мастерства в анестезиологии:

Мы в долгу перед нашими пациентами, наши коллеги, и сами стремиться к совершенству во всем, что мы делаем, сейф, высокого качества обслуживания пациентов, хорошие рабочие взаимоотношения, и нашу собственную профессиональную гордость и выполнение все на карту. Возможно, главной отличительной чертой анестезирующий опыт того, как различные виды и направления интеграции знаний и выверены. Анестезиолог использовать множество различных видов знаний в своей концепции на anesthetized пациента, например, анестезиологов пользоваться социальной, клинической, электронный (с помощью устройства контроля) и текстовой знаний (через пациента тематические заметки). Самое главное, в отличие от моделей, используемых в других знаний в области медицины, она отметила, анестезиологи интерпретации медицинских знаний от электронного мониторинга и постоянно сбалансированности с другими источниками. Как следует исследований и практического улучшения, анестезиологии идти вперед? Во-первых, это то, что мы должны признать, опыта в качестве динамичного и жидкости концепции. В практике стандартов, постоянно улучшается, он должен меняться с течением времени. К счастью, Есть много моделей вдохновлять и поддерживать связь в развивающихся знаний на практике (13). Будущие расследование было бы целесообразно сосредоточить внимание на ряд областей. Очевидно, что в исследованиях новых лекарств и методов, необходимо продолжать, поскольку они имеют жизненно важное значение для улучшения анестезии практике. Наконец, стимул для определения, обеспечения и поддержания знаний в анестезиологии может прийти только изнутри самих себя.

Резюме:

Многие morbidly ожирением пациентов клинически значимых обструктивного апноэ сна (OSA), который в долгосрочной перспективе может привести к ожирению гиповентиляции синдром (УВБ). OSA предрасполагает к авиагрузовая трудности при анестезии. Стенокардия или одышка exertional мая редко, поскольку нынешний morbidly ожирением пациенты часто имеют ограниченную мобильность и может показаться бессимптомно, даже когда они имеют значительные сердечно-сосудистых заболеваний. Безалкогольные жирных заболевания печени и повышенной функции печени испытания (в основном повышенной ALT) наблюдаются в значительном числе пациентов, страдающих ожирением. Несмотря на эти гистологической и энзиматической изменения, нет четкой корреляции между отклонениями от обычных тестов функции печени и способности печени к метаболизму наркотиков. Rhabdomyolysis иногда видели в morbidly ожирением пациентов, проходящих длительное постановляющая процедур. Необъясненной возвышенностям креатинина в сыворотке крови и креатинина phosphokinase (КПК) уровни или жалобы на ягодицы, бедра, плеча или боль в послеоперационном периоде может свидетельствовать о том, что rhabdomyolysis не произошло. Пациенты, запланированных на операцию после bariatric хирургия может иметь долгосрочные витаминов и питания аномалии, которые могут привести к острому postgastric сокращение хирургии (APGARS) невропатия, а поли-multisystem расстройства питания характеризуется затяжными послеоперационной рвоты, hyporeflexia и мышечная слабость.

Morbid ожирение является важным независимым фактором риска для глубокого венозного тромбоза (ТГВ) и внезапной смерти от острой легочной эмболии послеоперационные. Подкожное гепарин уменьшает риск ТГВ, однако, низкомолекулярных гепаринов, в настоящее время популярны для профилактики тромбоэмболии, поскольку их биодоступность когда вводят подкожно. Окружность шеи был определен в качестве единого оптимального предиктора проблемных интубации в morbidly ожирением пациентов. А окружность шеи больше ассоциируется с мужчинами, более высокая оценка Mallampati, класс 3 мнения на laryngoscopy и обструктивного апноэ сна. Предплечье кровяного давления является довольно хорошим предсказателем плечо артериального давления у большинства пациентов, но и в ожирением пациентов, предплечье измерений со стандартной манжеты мая переоценить как систолического и диастолического артериального давления. Руководитель-повышенных laryngoscopy позиции поднимает ожирением пациентов голова, верхняя часть тела и плечи выше грудь до такой степени, что воображаемая горизонтальная линия соединяет ложных вырезки с внешним слухового прохода лучше улучшить laryngoscopy и интубации.

Объявление:

Здоровье женщин и центр образования (WHEC) благодарность д-р Петра KRIZ Департамента анестезиологии, милосердия медицинский центр, Springfield, MA (США) за помощь с практикой бюллетень. Спасибо за полезные замечания по улучшению этого обзора.

Литература:

  1. Kim SY, Dietz PM, England L et al. Trends in pre-pregnancy obesity in nine states, 1993-2003. Obesity 2007;15:986-993
  2. Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol 2008;1:170-178
  3. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-97
  4. Committee on the Impact of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health, National Research Council. Influence of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health: Workshop Report. Washington DC: The National Academies Press; 2007
  5. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB et al. Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin, and quality of life. Gut 2004;53:413-423
  6. Chagnac A, Weinstein T, Herman M et al. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity. J Am Soc Nephrol 2003;14:1480-1489
  7. Ezri T, Medalion B, Weisenberg M et al. Increased body mass per se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Can J Anesth 2003;50:179-182
  8. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002;95:1793-1799
  9. Moroz K, Bowers G, Hayes EJ et al. Self-retained vs. traditional retractors for cesarean delivery in obese women: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2008;111:101S
  10. Ogunnaike BO, Whitten CW. Anesthesia and obesity. In Clinical anesthesia; 5th edition, editors: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Publishers, Lippincott Williams & Wilkins. 2006
  11. Weiss JL, Malone FD, Emig D et al. FASTER Research Consortium. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate -- a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1091-1097
  12. Lynch CM, Sexton DJ, Hession M et al. Obesity and mode of delivery in primigravid and multigravid women. Am J Perinatol 2008;25:163-167
  13. Eisenach JC. In search of excellence in anesthesiology. Anesthesiology 2009;110:4-5
Women's Health & Education Center
Hospital Campus Medical Building
300 Stafford Street #265
Springfield, MA 01104
United States of America
Tel: 413-733-1177
www.womenshealthsection.com

Источник: http://www.womenshealthsection.com/content/obspmru...